Stravovanie sa je dávnym a pochopiteľným predmetom záujmu medicíny i psychológie. Nejde tu len o poznanie princípov správneho stravovania, ale ide hlavne o poznanie faktorov, ktoré ovplyvňujú spôsob stravovania sa ľudí v norme i patológii. V norme zohrávajú úlohu faktory konštitučné, psycholo- gické, transkulturálne, módne aj sociálne. (E. Kolibaš, 1996). Jedlo a príjem jedla môže mať veľa psychologických významov. Môže to byť pôžitok, forma odmeny, prostriedok k zníženiu úzkosti, atď.. Podľa hlbinných psychologických teóriíí jedlo a jeho príjem môžu symbolicky zastupovať kon- fliktný vzťah k matke, sexuálnu túžbu, deštruktívne alebo sadistické impulzy. Obtiaže pri kŕmení, spôsobené nezrelým postojom matky, môžu vyústiť v ťaž- ké poškodenie emocionálneho i telesného vývinu dieťaťa, jedlo sa často stáva neprimeraným oceňovaním alebo nadmerným trestaním dieťaťa. Stravovanie má vplyv na vzhľad a stáva sa činiteľom ovplyvňujúcim včleňova- nie sa jedinca do spoločnosti. Jedlo, ako aj priebeh jedenia a správanie, je v úzkej súvislosti s kognitívnymi príčinami (A. Forgacs, 1991). V čase kojenec- kom sú orálne informácie najdôležitejším spôsobom poznávania. Poruchy v us- pokojovaní alimentárnych potrieb zanechávajú stopy pri vývine osobnosti, zvlášť pri prejavoch stravovania a sexuálnom správaní, pri citovom vývine a pri vytváraní sociálnych vzťahov. Stravovanie ovplyvňuje náš telesný aj duševný stav a tak aj naše správanie. Stravovanie mimo funkciu udržiavania života má aj veľa symbolických psychických ukazovateľov - významov. Naša reč ako rozvíjajúca sa kognitívna funkcia a jedlo, či vlastne symboly viažúce sa k stravovaniu sa prejavujú v metaforických výrazoch, ako napr. žere sa na niečom, opeká sa vo vlastnej šťave, hltá knihy, nevládze to zhltnúť a pod.. Najdôležitejšou sa javí analógia medzi stravovaním a pudom sebazáchovy - potrava predstavuje základ života - " chlieb náš každodenný ", podmienky života - "boj o chlieb ", " ako dnes zaseješ, tak budeš žať ". So slovom jedenie sú spojené aj symboly smrti a pominutia, napr. " už dojedol svoj chlieb " , " zložil lyžicu " , symboly moci - " vodu káže, víno pije " , " je troma lyžicami naraz " a pod.. Za zmienku stojí aj ďalší symbolický význam viažúci sa k jedlu a stravovaniu v spojení s veľ- kosťou tela. Veľké telo už v ríši zvierat, ako aj doteraz v niektorých primitívnych kultúrach symbolizuje moc, autoritu a silu a je teda prejavom obrazu agresivity. Podriadené zviera, alebo úzkostný, neistý človek, s nízkou sebadôverou sa snaží vyzerať čo najmenší a takým aj byť. Pre ilustráciu citácia anorektika : " Keď som chudá, cítim sa v bezpečí, nikto mi neubližuje, každý ma ľutuje a zapodieva sa mnou, som nikto a je najlepšie, keď aj moje telo sa stane ničím " . Aj z tohto krátkeho úvodu je zrejmé, že poruchy príjmu potravy ako celok pred- stavujú kategóriu, ktorá jednoznačne poukazuje na súvislosť medzi biologickými, psychickými a sociokultúrnymi faktormi. Poruchy príjmu potravy sa najčastejšie ob- javujú v krajinách s hodnotovou orientáciou, ktorá je výrazne zameraná na osobnú individualitu, úspech, výkon, prestíž a sebaovládanie. K tomuto modelu životného štýlu patrí štýl starostlivosti o telo, jeho vzhľad a dokonalé fungovanie. Predstavuje to určitý spôsob sociokultúrnej somatizácie. Štíhlosť je asociovaná s mladosťou, zdravím, úspešnosťou a nezávislosťou. Spoločenská pozícia obéznych žien sa mô- že javiť výrazne nižšia. Porucha príjmu potravy v zmysle súčasných klasifikácií duševných porúch znamená ktorúkoľvek zo skupiny porúch, zahrňujúcich mentálnu anorexiu, mentálnu bulímiu, prejedanie, zvracanie a stratu chuti do jedla. Poruchy príjmu potravy sa stávajú jedným z najzávažnejších zdravotných a so- ciálnych problémov dospievajúcich žien nie len v západnej Európe a v USA, ale i u nás (F.D. Krch, 1993).

Cieľom mojej práce je na základe teoretických princípov KBT a kognitívneho modelu mentálnej bulímie i štúdii a porovnania dostupných postupov liečby v intenciách KBT vytvorenie jednoduchého manuálu pre pacientov s dg. Mentálna bulímia pre liečbu týchto pacientov v ambulantných podmienkach.

V posledných desaťročiach bola v Európe a USA publikovaná rada výskumných prác informujúcich o rastúcej incidencii porúch príjmu potravy. Zrovnávanie ich výsledkov však je dosť problematické, vzhľadom k meniacim sa dg. kritériám, hlavne v prípade mentálnej bulímie. Prevalencia mentálnej anorexie v krajinách západnej Európy je udávaná v rozmedzí od 0,2 % do 0,58 % v prípade mentálnej bulímie, potom v rozmedzí od 1 do 10 % v populácii dospievajúcich dievčat a mladých žien (F.D. Krch, Drabková, 1993).

Anorexia nervoza je označovaná za tretie najčastejšie onemocnenie v adolescencii. Mortalita je dvojnásobná v zrovaní s ostatnými psychiatrickými pacientami, desaťnásobná v zrovnaní s ošetrenou populáciou. Riziko suicídia je dvestokrát zvýšené. Jedna tretina pacientov má chronické onemocnenie, trvajúce 20 až 30 rokov do predčasnej smrti (Papežová, 1997).

Je charakterizovaná úmyselným znižovaním váhy, ktoré si pacientka spôsobuje a udržuje sama. Najčastejšie sa vyskytuje u dospievajúcich dievčat a mladých žien, vzácnejšie sú postihnutí mladí chlapci a muži, deti pred pubertou a staršie ženy. Klinické rysy syndrómu sa poznajú ľahko, diagnóza je spoľahlivá s vysokou zhodou medzi klinikami. Pre definitívnu diagnózu musia byť prítomné všetky uvedené poruchy :

a) Telesná váha je udržiavaná najmenej 15 % pod predpokladanou váhou alebo Queteletov index hmoty tela (Body Mass index) : BM (váha (kg)) / (výška (m)) je 17,5 alebo menej. Prepubertálni pacienti nespĺňajú behom rastu očakávaný váhový prírastok.

b) Pacient si spôsobuje zníženie váhy sám diétami, vyprovokovaným zvracaním, užívaním diuretik, anorektík, laxantív či excesívnym cvičením.

c) Špecifická psychopatológia s pretrvávajúcim strachom z tlstoty pri podváhe, skreslenou predstavou o vlastnom tele, vtieravými, ovládanými myšlienkami na udržiavanie nízkej váhy.

d) Rozsiahla endokrimná porucha hypotalamo-gonádovej osy u žien amenorea, u mužov strata sexuálneho záujmu.

e) Pri začiatku onemocnenia pred pubertou sú prejavy puberty oneskorené alebo zastavené. Po úzdrave dochádza k dokončeniu puberty.

Liečba anorexie nervoza bola len málo systematicky skúmaná a doporučenia ohľadne liečby sú založené predovšetkým na klinických skúsenostiach. V súčasnej dobe neexistuje žiaden ucelený prístup k liečbe anorexie nervoza, ktorý by vychádzal zo solídneho empirického výskumu (Keith Hawton, 1989). I keď na podstatu AN existujú veľmi rozdielne názory, panuje zhoda v tom, ktoré oblasti je treba preskúmať pri vyšetrení. Pre danú poruchu je typické, že pacientka väčšinou nemá pocit, že sa potrebuje liečiť, čo terapiu značne sťažuje. Prvoradá je somatická liečba, v extrémnych prípadoch pred zahájením psychiarickej liečby nutná liečba na internom oddelení. Psychiatrická liečba pozostáva z podávania neurolepptík a antidepresív. Nutná je psychoterapia. (E. Kolibáš, 1996).

1. Pri plnej hospitalizácii je možné vychádzať z teórie učenia a navodiť čiastočnú zmyslovú a sociálnu depriváciu. Jedná sa o operantné podmieňovanie a učenie, kde sa kontrolujú odmeny, ktoré poskytneme až vtedy, ak sa pacientka chovážiadúcim spôsobom.

2. Liečba vzťahom - uskutočňuje sa dlhodobou individuálnou ambulantnou psychoterapiou. Postup je permisívny a empatický.

3. Rodinná psychoterapia, kde ochorenie člena rodiny je brané ako syptóm ochorenia rodinných vzťahov.

Behaviorálna modifikácia je jedna z možností. Dobre vyhovuje v akútnej fáze ochorenia, kde abnormálne jediace správanie a nízka váha sú evidentné. Navrhované behaviorálne procedúry sú nasledovné :

- systematická desenzitizícia ku redukcii anxiety a tak dovolenie, aby sa vynorili normálne stravovacie návyky a operačné podmieňovanie s použitím posilňovania v jedení, alebo váhovom prírastku.

Používanie operačného podmieňovania sa používa čoraz častejšie a mentálna anorexia sa ním dá úspešne ovplyvniť (Solomon C. Goldberg, 1979). Mnohí autori však upozorňujú na nebezpečenstvo príliš jednoduchých behaviorálnych metód. V posledných rokoch sa objavil zvýšený záujem o uplatnenie kognitívno - behaviorálnej terapie v liečbe týchto pacientiek. Cieľom tejto terapie je zmeniť spôsob pacientovho uvažovania o jeho postave a váhe, pretože sa predpokladá, že takáto zmena je predpokladom pre plnú a trvalú úzdravu. Žiadna kognitívno- behaviorálna liečba anorexie nebola detailne popísaná, i keď boli určené oblasti, na ktoré sa je treba zamerať a bola popísaná rada terapeutických postupov (Keith Hawton, 1989).

Opakované záchvaty prejedania a nadmerné zaoberanie sa kontrolou telesnej váhy, ktoré vedie k charakteristickému prejedaniu sa s následným zvracaním alebo užitím prejímadiel. Opakované zvracanie má za následok často elektrolytické poruchy a somatické komplikácie. Pred mentálnou bulímiou sa môže vyskytnúť v priebehu niekoľkých mesiacov až rokov epizóda mentálnej anorexie. Porucha bola pôvodne popísaná koncom 50 rokov ako súčasť správania obéznych jedincov, neskôr ako sprievodný jav niektorých foriem mentálnej anorexie. V súčasnej dobe je už diagnostikovaná ako samostatná porucha, ktorá sa vyskytuje u osôb s normálnou váhou, ktorí nie sú obézni a netrpia mentálnou anorexiou.

A. Opakované epizódy prejedania (nakmenej 2 x týždenne po dobu 3 mesiacov), pri ktorých je v krátkom čase konzumované veľké množstvo jedla. B. Neustále sa zaoberanie jedlom a silné až záchvatovité nutkanie k jedlu (žiadostivosť). C. Pacienti sa pokúšajú čeliť " vykrmujúcemu " účinku jedla jedením alebo niekoľkými z nasledujúcich spôsobov : 1. vyprovokované zvracanie, 2. vyprovokovaná hnačka 3. striedavé obdobie hladovania 4. užívanie liekov typu anorektík, syntetických hormónov štítnej žľazy alebo diuretík., ak sa vyskytne bulímia u diabetikov, môžu sa pokúsiť vynechávať liečbu inzulínom. D. Vlastný pocit prílišnej tlstoty s neodbytnou obavou z tlstnutia (následkom je obvykle podváha.

Dosiaľ neexistuje jednotný názor na spôsob liečby mentálnej bulímie. Bolo však vypracovaných mnoho komplexných metód, ktoré využívajú efekt pozitívneho hodnotenia plnenia stanovených cieľov, diétnych režimov, znižovanie napätia, alebo depresie pred záchvatom prejedania sa. Bulímia nervoza bola popísaná až koncom 70 - tych rokov, je pozoruhodné, ako mnoho sa už vie, pokiaľ ide o jej liečbu. Často je diskutovaná otázka ambulantnej liečby verzus hospitalizácie. Niektorí autori (Freeman, 1991, Crisp 1991) dokonca tvrdia, že väčšina manipulatívneho, hraného chovania bulimických pacientov je častejšie spôsobená liečbou, než samotnou chorobou a varujú pred zbytočnou psychiatrizáciou bulimikov. Na kongrese Európskej rady v Belgicku r. 1991 sa vytvorilo šesť nasledujúcich kritérií pre hospitalizáciu:

1. Výrazný pokles telesnej hmotnosti
2. Rýchle hmotnostné úbytky
3. Sebevražedné tendencie
4. Život ohrozujúce somatické komplikácie
5. Situácie, kedy sociálne prostredie výrazne preferuje hospitalizáciu
6. Neúspech pri ambulantnej liečbe.

V súčasnosti sa prechádza od klasickej terapie založenej skôr na psychodynamických aspektoch a od behaviorálnej terapie, užívajúcej predovšetkým princípy podmieňovania ku kognitívno-behaviorálnej terapii. Existuje všeobecný súhlas s tým, že liečbou prvej voľby je určitá forma KBT terapie. Na rozdiel od tradičných manipulatívnych prístupov využívajúcich rôznych systémov odmien a trestov, je naopak posilovaná pacientova zodpovednosť a jeho aktívny prístup a motivácia k zmene. Kognitívny prístup využíva bohatých informácií o zmenách vnímania, myslenia a prežívania, ktoré doprevádzajú ako poruchy príjmu potravy, popísané H. Bruchovou, Garnerom a Gafinkelom, tak samotné hladovanie, ale i iné duševné poruchy, ako napr. depresiu. Za pomoci rôznych techník je snahou tieto poruchy vnímania a myslenia identifikovať, modifikovať a ponúknuť pacientovi iné, primeranejšie možnosti, ktoré si môže v prirodzených podmienkach natrénovať. Vychádza sa pri tom z predpokladu, že zmena vnímania, postojov a myslenia vedie k zmenám v správaní. V priebehu terapie sa pacient učí realisticky posudzovať svoje správanie a prežívanie a uvedomovať si svoje návyky, posto je a okolnosti za ktorých vznikajú a ktoré ich posilňujú (F.D. Krch, 1993).

K ďalším poruchám patriacim medzi poruchy príjmu potravy zahrňujeme F.50.1 - Atypickú mentálnu anorexiu, F.50.3 - Atypickú mentálnu bulímiu, F.50.4 - Prejedanie spojené s inými psychickými poruchami, F.50.5 – Zvracanie spojené s inými psychickými poruchami.

To, čo spojuje poruchy príjmu potravy, sú určité veľmi charakteristické postoje voči vlastnému vzhľadu a váhe. Tieto postoje, či prehnané názory sú typické. Boli popísané ako " morbídny strach z tlstoty "(Russel, 1970 in Hawton, 1989) " úsilie o štíhlosť, " fóbia z nadváhy " (Crispl , 1967 in Hawton , 1989). Podstatou je, že pacient odvíja svoju vlastnú hodnotu výhradne od svojho vzhľadu a váhy. To vedie k tomu, že sa sústavne zaoberá myšlienkami, ako vyzerá a koľko váži (Keith Hawton, 1989). Ďalším rysom je celá rada spôsobov správania zameraných na dosiahnutie kontroly nad telesnou váhou. Prehnané názory, ktoré pripisujú svojej postave a váhe a zmena týchto postojov a názorov je jedným s hlavných cieľov KBT u mentálnej bulímie. Záchvatovité prejedanie je charakterizované Peter J. Cooprom ,(1995) ako prejedanie s dvoma charakteristikami. Po prvé ide o veľké množstvo jedla, po druhé jedlo je sprevádzané subjektívnou stratou kontroly. Prebiehe takmer vždy tajne, konzumácia prebieha veľmi rýchle, takmer hltavo. Množstvo sa značne líši (obvykle medzi 1500 až 3000 calóriami), ide o jedlo, ktoré je sýte a kaloricky hodnotné. Prejedanie trvá od pol hodiny až do dvoch hodín, končí nauzeou, bolesťami brucha alebo vyvolaním si zvracania, či užitív laxatív. Spúšťačom mechanizmu prejedania sa môže byť samotná potrava a jedlo - napr. prístup k nediétnym potravinám, porušenie diétneho pravidla, myšlienky na jedlo, hlad, ďalším spúšťačom sú obavy o telesnú hmotnosť a postavu - napr. pohľad do zrkadla, pocit, že pribrala, odváženie sa so zisteným príbytkom na váhe a pod., ďalším spúšťačom sú nálada, pocit osamelosti, izolovanosti, zlosť, či úzkosť. Konzekvencie prejedania sú okamžitý pocit úľavy - krátkodobý pozitívny účinok, krátkodobý negatívny je zahanbenie a pocit viny zo straty kontroly, fyzické problémy - bolesti v podbrušku, bolesti hlavy, závrať, pocit plnosti, strach z prírastku váhy. Dlhodobé následky sú spojené s kompenzovaním prejedania sa, t.j. dodržiavanie diét, hladovanie (čo je zároveň spätne spúšťačom prejedania sa), zvracanie (taktiež spätne pôsobí na znižovanie straty kontroly v jedení), čo platí aj pre užívanie diuretík a laxatív. Ďalším dlhodobým následkom je ešte zvyšujúci sa záujem o postavu, je to hlavný aspekt ich sebahodnotenia, považujú za tragédiu ak priberú, s následnou depresiou, vyhýbaním sa spoločnosti a ďalšou stratou kontroly nad jedlom. Depresívne príznaky u bulimičiek : pocity viny, zlá koncentrácia, pocity vlastnej bezcennosti, podráždenosť, nedostatok energie, strata sebadôvery, depresívna nálada, vyhýbanie sa spoločnosti, pocity beznádeje. U väčšiny bulimičiek symptómy depresie miznú, akonáhle sa im podarí znovu získať kontrolu nad jedlom. Symptómy úzkosti : bolesti z napätia (bolesti hlavy), rozrušenie, aktívne vyhýbanie sa situáciám vyvolávajúcim úzkosť, záchvaty paniky, sociálna úzkosť. Pocity viny a zlosť až odpor sa prejavuje niekedy až sebapoškodzovaním napr. rezanim sa. Ďalší závažný následok a v blúdnom kruhu zároveň spúšťač je narušený spoločenský život, izolovanosť a osamelosť. Vyhýbajú sa spoločenským situáciám, kvôli obave zo straty kontroly nad jedlom v prítomnosti druhých. Ďalším dôsledkom prejedania je rada fyzických komplikácií. Bezprostredné následky sú bolesti žalúdka, plynatosť, hnačky a zácpy, dlhodobé následky sú dodržiavanie diét, zvracanie, branie laxatív a diuretík. Behaviorálna analýza bulímie pozostáva z analýzy spúšťacích faktorov - tých, ktoré poruchu vyvolávajú, podrobnej analýzy samotného poruchového správania v popise všetkých štyroch zložiek - správania, myšlienok, pocitov a telesných reakcií, a analýzy následkov, resp. udržiavacích faktorov, ktoré poruchu udržujú resp. bránia postihnutým, aby sa spontánne vyliečili. Typické spúšťače mentálnej bulímie : držanie diéty s následnou stratou kontroly nad jedlom, paradoxné správanie ľudí na diétach známe ako efekt kokontraregulácie, sociálne faktory ako odmietnutie, posmech, netaktná poznámka, resp. celková atmosféra obdivu štíhlosti a tzv. kult tela. Typickými udržiavačmi sú nízka telesná váha, ktorá vytvára fyziologický tlak nútiaci telo jesť, zvracanie, užívanie laxatív a diuretík, celá rada psychologických faktorov - nedostatok sebadôvery, prehnaná pozornosť venovaná postave a hmotnosti, závislosť na hodnotení druhými, sociálne faktory udržujúce poruchu sú normy terajšej spoločnosti, glorifikujúce štíhlosť ženy. Nezanedbateľné sú sekundárne zisky z poruchy s častou manipuláciou s rodinou, ako aj oddiaľovanie riešenia iných problémov (Keith, Hawton, 1989).

Kognitívno-behaviorálna terapia sa zdá byť najúčinnejšou liečbou bulímie. Terapia liekmi nie je taká účinná ako KBT, avšak pri krátkodobých kontrolovaných výskumoch bola terapia liekmi značne lepšia ako placebo pri znížení častosti prejedania - vyprázdnenia a inventári príznakov depresie. Aj skupinová terapia sa javípri liečbe bulímie užitočná (David B. Herzog, 1992). Ďalej podľa ich výsledkov klinickí lekári neverili, že existuje jeden spôsob ako liečiť pacientov s poruchami prijmu potravy. V obidvoch nimi robených prieskumoch 60 a viac percent zúčastnených nebolo presvedčených, že existuje jednotný spôsob liečby ktorejkoľvek podskupiny porúch prijímania potravy Medzi odpoveďami lekárov a psychológov neboli významnejšie rozdiely. Výsledky ich štúdie poukazujú na fakt, že v klinickej praxi je jednoznačne uplatňovaná terapia rozhovorom a klinici využívali KBT, alebo kombináciu kognitívnobehoviorálnych techník a psychodynamických techník. Podľa prieskumov z rokov 1988 až 1990 zistili stúpajúci trend v používaní farmakoterapie pri liečbe bulímie. Ďalšie výskumy by mali sledovať účinnosť KBT terapie v kombinácii psychdynamickou terapiou a farmakoterapiou. Leitenberg a Rosen (1988) v ich úhrnnej práci podávajú podrobný prehľad o rozličných psychoterapeutických metódach a upotrebených postupov a ich kombinácií pri individuálnej i skupinovej terapii a ich porovnateľné účinky. Analyzujú výsledky použitia psychoterapie a antidepresív u mentálnej bulímie. Výsledky zhrnuli takto : u MB sa dokázala KBT ako najúčinnejšia, hoci výsledky niesú najoptimickejšie - iba 40 až 50 % pacientov zanechalo úplné zvracanie počas jedneho roka sledovania. Individuálna terapia sa ukázala byť účinnejšou ako skupinová. KBT MB a jej výsledky sú prekvapivo podobné ako výsledky dosiahnuté podávaním antidepresív, medikamentózna liečba ohlasovala však iba krátkodobé výsledky. KBT mentálnej bulímie má dve hlavné modifikácie. Podľa Fainburna používaný postup obracia pozornosť na prejedanie, Rosen a Leitenberg (1982) kládli dôraz na zvracanie.

Podľa poznatkov Freemana (1988) Coopera (1989) čisto behavioristické postupy sú práve tak účinné ako KBT terapia. Podľa ich mienky rovnobežne s pribúdaním váhy sa naprávali aj kognitívne " znetvorenia ". Vačšina terapeutov odporúča kombináciu terapií. KBT bola zo všetkých terapií najviac skúmaná a výskumy potvrdzujú, že pacienti z nej majú významný krátkodobý prospech.O tom, či dosiahnuté zmeny pretrvávajú je doposiaľ málo ucelených prác. Kognitívno-behaviorálne prístupy k liečbe mentálnej bulímie majú tri spoločné vlastnosti :

1. Vychádzajú z kognitívneho pohľadu na udržiavanie bulímie. Tento názor je sú časťou edukácie a dáva zmysel ďalším terapeutickým postupom.
2. Cieľom nie je len zmena pacientovho správania, ale aj zmena jeho postojov vo či vlastnej váhe a postave i zmena hlbších kognitívnych skreslení.
3. Využívajú sa rôzne kombinácie behaviorálnych a kognitívnych postupov. Liečba sa obvykle prevádza ambulantne a zahrňuje 10 - 20 sedení. Používané postupy sú : kognitívna rekonštrukcia, sebasledovanie myšlienok a pocitov, edukácia, využívanie metód sebakontroly s vytvorením pravidelného režimu jedenia, nácvik riešenia problému a expozície.

Nasledujúcu časť svojej práce venujem podrobnejšiemu popisu rôznych postupov liečby jednotlivých krokov a fáz liečby i použitých techník podľa rôznych KB terapeutov tak, ako mi boli dostupné v súčasnej literatúre s cieľom objaviť silné i slabé stránky jednotlivých postupov a ich možných kombinácií pre vytvorenie jednoduchého účinného manuálu pre ambulantné podmienky psychológa.

Jeden z najviac preskúmaných liečebných programov je uvádzaný Christopherom Fairburnom (in K. Hawton, 1989). Liečba má tri fázy . Frekvencia terapeutických sedení je závislá na intenzite prejedania a zvracania. Dôležitý je prvý rozhovor, s prebratím minulosti a vysvetlením štruktúry a štýlu liečby. Prebratie kognitívneho poňatia povahy mentálnej bulímie. Cieľom je presvedčiť pacientku, že je treba docieliť zmeny v správaní aj myslení. Ďalej inštruovať o sledovaní svojho jedenia s robením písomných záznamov. Pri ďalšom sedení prebratie záznamových listov, predovšetkým epizódy " prejedania sa " - a to myšlienky a pocity počas správania. Na tomto sedení je dôležitá dohoda o vážení sa len raz týždenne s vysvetlením dôvodov, ďalšie sedenia preberá terapeut s pacientkou záznamy s opakovaným sa vracaním ku kognitívnemu poňatiu bulímie. Cieľom je aby pacient pochopil jednotlivé mechanizmy, ktoré jeho problém s jedením udržujú. Pacientovi je ďalej nutné poskytnúť informácie v celej rade oblastí : informácie o telesnej váhe a jej regulácii, o vplyve podvyživenia (menej ako 85 % štandartnej váhy) čo má tendenciu ich privádzať k prejedaniu sa, informácie o telesných následkoch prejedania sa, úmyselného zvracania a zneužívania prejímadiel a diuretík, o relatívnej neúčinnosti zvracania a užívania prejímadiel pokiaľ ide o ovplyvnenie telesnej váhy, o škodlivom vplyve omedzovania príjmu potravín. Ďalej sú dôležité pokyny týkajúce sa jedenia, zvracania a užívania prejímadiel pozostávajúce s predpisu pravidelného stravovacieho režimu s tromi , alebo štyrmi plánovanými jedlami denne plus dvomi ľahkými jedlami medzi tým. Ďalej je nutná kontrola podnetov a sprievodných opatrení, čo znamená pri jedle sa nezaoberať žiadnymi inými činnosťami, jesť iba v jednej miestnosti, počas jedenia obmedziť prístup k ďalšiemu jedlu, nacvičovať schopnosť nechávať jedlo na tanieri, naučiť sa vyhadzovať zbytky jedla, obmedziť prístup k " nebezpečným” jedlám, plánovať nákupy podľa vopred pripraveného zoznamu. Ďalšou dôležitou súčasťou liečby je plánovanie alternatívnych činností, ktoré majú jednak nahradiť prejedanie a zvracanie, ale aj celkove zvýšiť pacientkine sebavedomie, nutné je aj poskytnutie rád ohľadne zvracania, odvolaním sa na kognitívne poňatie poruchy, z ktorého vyplýva, že ako sa pacienka prestane prejedať, zvracanie by malo samo ustúpiť, to samé platí o poskytnutí rád ohľadne prejímadiel a diuretík, ktoré má pacientka rozhodne vyhodiť. Druhá fáza liečby je zameraná omnoho viac kognitívne. Ide o identifikáciu a spochybňovanie problematických myšlienok. Problematické myslenie sa zisťuje troma spôsobmi :

1. Dáme pacientke domáce úlohy, ktoré provokujú problematické myšlienky, napr. prezeranie sa v zrkadle, jedenie " zakázaných " jedál a pod.
2. Pacientka je požiadaná aby si zaznamenávala problematické myšlienky, ktoré sa objavia v prirodzených situáciách.
3. Myšlienky môžeme vyvolať aj počas sedenia. Tieto myšlienky je potom treba preskúmať, t.j. zostručniť ich na ich základný význam. Potom nasleduje prebratie dôkazov, ktoré túto myšlienku podporujú a ktoré túto myšlienku spochybňujú s motívom, aby pacientka došla k rozumnému záveru. Príležitostne je možné aj využiť behaviorálny experiment k testovaniu niektorej z myšlienok. Typickými kognitívnymi skresleniami u pacientiek s bulímiou sú nepodložené závery, prehnané zovšeobecnenia, čiernobiele myslenie, vzťahovačnosť.

Najtypickejšie postoje u pacientiek s bulímiou sú : " Musím byť štíhla, lebo len štíhle ženy sú úspešné”, " nesmiem byť tlstá, lebo byť tlstá znamená byť nepríťažlivá ", zhovievavou voči sebe je znakom slabosti, sebakontrola je známkou sily, čokoľvek, čo nie je úplný úspech, je absolútny neúspech. Problematickosť týchto postojov je v ich vplyve, osobnom význame a nepružnosti, ktorou sú zastávané. Je užitočné preskúmať zdroje pacientkinych postojov a hodnôt a terapeut by mal viesť pacientku k prijatiu menej extrémnych a pružnejších postojov. Je vhodné venovať sa aj kognitívnym skresleniam, ktoré sa netýkajú priamio poruchy príjmu potravy, jako napr. problémy spojené s nízkym sebahodnotením. Súčasťou tejto fázy terapie je aj odstraňovanie obmedzovania v jedle, ako čo sa týka celkových diét, tak čo sa týka konzumácie " zakázaných " jedál. V niektorých prípadoch vhodná expozícia za prítomnosti terapeuta. Keď sa pacientka prejedá už len občas, nastupuje nácvik riešenia problémov, ktorý by mal pmôcť pacientke zvládať problémové okolnosti tak, aby nereagovala záchvatom prejedania. Riešenie problémov má nasledujúce kroky :

1. Určenie problému a konkretizácia
2. Určenie rôznych možností riešenia
3. Zváženie účinnosti a praktickej možnosti prevedenia
4. Zvolenie jednej možnosti
5. Ujasnenie krokov nevyhnutných uskutočneniu zvoleného riešenia
6. Prevedenie zvoleného riešenia
7. Zhodnotenie

Treťou fázou liečby sú rozhovory raz za dva týždne trikrát po sebe, s cieľom zaistiť, aby dosiahnutý pokrok pretrval i po ukončení liečby s prípravou na potiaže v budúcnosti a prevenciou relapsu. Tu je najdôležitejšie pripraviť pacientku na občasné zlyhanie.

Gyorgy S. (1992) skoncipoval základné zásady pri terapii porúch jedenia při použití KB terapie.

1. Vychádzať treba z toho, že štíhlosť a potreba chudnutia je vlastná chorobná forma samokontroly, preto treba úprimne prijať boj pacienta za štíhlosť (chudosť), ale súčasne pripomenúť prednosti liečby na to, že sebakontrola nebude deštruovať jeho osobnosť. Ide vlastne o získanie spolupráce. 2. Je treba ozrejmiť podstatu navrhovanej metódy. 3. Iba trpezlivosťou, porozumením a húževnatosťou môžeme použiť základy u činného spojenia pacient - terapeut. Toto spojenie môže dať možnosť na stavbu novej osobnosti. 4. Pred vytýčením konkrétnych cieľov v KBT musíme poznať, tie činitele, ktoré pôsobia posiľňujúco a vlastne sú agresívneho chrakteru a kto sú tie osoby, ktoré v sociálnom prostredí vytvárajú najsilneší vplyv.

Podľa autora sa terapia porúch stravovanie delí na dve časti :

I. Terapia orientovaná na úkazy - zámerom je úprava stravovacích " neporiadkov " (hladovka, prejedanie, zvracanie, hnačky atď). S ich ukončením je stabilita váhy , ako aj v súvislosti s jedením, hladovaním, jedlom, vylučovaním a telesnou váhou ako aj telesným výzorom spojené aj usporiadanie kognitívnych omylov.

II. Terapia orientovaná na problémy - druhým veľkým vytýčeným cieľom je kognitívna reštrukturalizácia a vytvorenie nového, sociálne účinného repertuáru správania, čo znamená oslobodiť pacientov od nepríjemných pocitov, naučiť ich spozorovať a vyjadriť vlastné potreby a pocity, túžby, naučiť ich povedať " nie " a postaviť sa za svoje práva, presvedčiť ich, že nie sú povinní správať sa podľ predstavy iných, že majú dovolené schybyť, treba ich pripraviť na zvládnutie neúspechu, na prijatie negatívnej kritiky, treba ich prebudiť k tomu, že uznanie, istotu a lásku možno dosiahnuť aj bez dokonalej postavy. Metódy, ktoré pokladá daný autor za účinné v terapeutickom postupe sú následné :

1. Terapeutický kontrakt - dohoda o pravidlách, o čistých kritériách k dosiahnutiu cieľa. Výhodou je kontrolovateľnosť, vlastná zodpovednosť pacienta a aktívna úloha pri dosahovaní cieľov. 2. Pozorovanie slúži ako zdroj informácií na poznanie zvláštnosti pacienta. Má význam, ak pacient zo začiatku nie je schopný sebapozorovania. Pozorovanie môže byť priame, alebo sprostredkované. 3. Sebapozorovanie - záznamy v podobe denníkov spätne pôsobia na správanie jedinca. Pacient zaznamenáva správanie - konzumáciu, množstvo, čas, okolnosti , ale aj myšlienkové pochody. Cieľom je poznanie podmienok, pri ktorých dochádza k poruche jedenia.

* Kontrola popudu na " prežieranie " . Pod tým sa rozumejú ako otvorené, tak skryté spúšťače.
* Posilovače - práca s dôsledkami, ktoré posilujú problém.

6. Sebakontrola. Prejav sebakontroly je tá schopnosť, alebo cieľ, pomocou ktorého chorý bude schopný svoje

správanie sám usmerňovať a to jako spúšťače, tak ich následky. Sebakontrola pomáha k udržaniu dosiahnu tých výsledkov.

Expozícia - vystavovanie sa situáciám vyvolávajúcim úzkosť v predstavách aj in vivo. Pri mentálnej bulímii je zvracanie prejavom redukovania úzkosti, zároveň podporuje prejedenie. U mentálnej bulímie sa vyskytuje prejedanie málo, ak pacient nemá zabezpečenú možnosť zvracania. Inak často zvracajú aj po malom množstve, tzv. " zakázaných jedál " a nie len na základe prejedania. V prípade mentálnej bulímie je zvracanie dôležitý jav, ktorý udržuje prejedanie ako aj opačne. Pre pacienta je jednoduchšie prejesť sa a zvracať, ako zabrániť prejedaniu, preto sa terapia zaoberá zábranou zvracania - analógia s terapiou OCD. Terapeut ostane s pacientom až dovtedy, kým popud na zvracanie neustúpi. Liečba je účinná, keď sa počas dvoch hodín vyhne pacient zvracaniu , čas sa však postupne znižuje. Je vhodné konzumovať aj malé dávky " zakázaných " jedál počas expozície. Chorí ešte aj malé dávky hodnotia ako veľké a prežívajú intenzívnu úzkosť. Je nutné dodržiavať postupnosť metódy - zakázané jedlá vyvolávajúce úzkosť treba zavádzať v určitom poradí. Počas expozície úzkosť narastá, postupne klesá. Počas jedenia a následne pozornosť pacienta treba usmerniť na tie myšlienky a emócie, ktoré slúžia ako podklad úzkosti (desenzitizácia v predstavách). Niekedy ich pacienti sami verbalizujú, inokedy je na terapeutovi aby myšlienkové distorzie vysondoval a identifikoval. Treba pomôcť pacientovi, aby vedel hodnotiť pocit priberania a fyziologický pocit naplnenia po jedení s tým, že počas trávenia aj bez zvracania ustúpi. Počas sedenia po pol hodine upozorňujeme pacienta, že zvracanie je už zbytočné, lebo žalúdok sa vyprázdnil. Pomôcť treba v presvedčení, že bez možnosti zvracania, pri jeho zabránení, neutišujúci pocit zvracania prestane. Namiesto toho ostane strach z tlstnutia, a to ho núti aby čo najmenej jedol. Chorý si musí uvedomiť dôsledok prestania zvracania a jeho dôsledok na správanie počas jedenia. Z vlastných skúseností sa musí presvedčiť, že prejedanie umocňuje zvracanie a naopak. Tento poznatok má veľkú dôležitosť pri doma prevádzanom nácviku bez dozoru, kedy sa chorý sám musí presvedčiť o tom, že sa nebude prejedať, ak sa mu podarí nezvracať (vystríhať sa zvracaniu) . Musí ďalej pochopiť, že udržiavanie prísnej diéty vytvorí naňho fyziologický a psychický nátlak a dovedie k prejedeniu sa. Treba mu vysvetliť, že prísna diéta udržuje priebeh zvracania. Odporúčania autora v boji proti nutkaniu k chudosti :

1. Podporovať a posmeľovať ich v tom, aby sami premôhli idealizovanie štíhlosti a tlak spoločnosti. Práca s kognitívnou distorziou - " ak nie som chudý, vtedy nemôžem byť iný ako tlstý ". Povzbudzovanie k tomu, aby sa zo začiatku vyhýbal takým situáciám, ktoré môžu kvoli vonkajšiemu výzoru vyvolať úzkosť - napr. pozeranie sa v zrkadle nahá, krátke nohavice, plávky, úzke šaty a pod..

2. Treba ho presvedčiť na základe práce s kognitívnymi schémami, že jeho osobná hodnota a spoločenské uznanie nezáleží od toho, koľko kíl schudne alebo priberie.

3. Automatické myšlienky a ich vyhľadávanie - podľa Becka. Táto časť tvorí podstanú časť kognitívnej terapie.

4. Kognitívna reštrukturalizácia .

5. Osobný účinnostný tréning. Tento tréning je širokospektrálnym pokračovaním KBT, ktorý sa zaoberá charakteristikami správania sa jedincov a ich vplyvu na prostredie. Pomáha ľuďom v tom, aby poznali svoje možnosti a uskutočňovali ich tak, aby nenarušili práva druhých. Ide o nácvik sebaistého správania. Osobu pochybujúcu o sebe charakterizuje sociálna úzkosť a následok toho je nízke sebahodnotenie, samota, depresia, psychosomatické ochorenia. Samozrejmou odmenou účinnej komunikácie je sociálne prijatie. Používané postupy : Feedback , modelové učenie, diskriminačné učenie, formovanie správania atď. (Lieberman , in S. Gyorgy,1975). Tématika liečebného programu je zhrnutá (Lajko K. in S. Gyorgy, 1986). Nácvik neverbálneho správania, nácvik príjímania a dávania ocenenia, nácvik prijímania pozitívnej i negatívnej kritiky , nácvik vedieť povedať "nie" , nácvik vytvárania blízkych intímnych vzťahov.

6. Diskriminačný tréning. Chorý sa učí rozlišovať situácie , v ktorých to isté chovanie raz vyhovuje, druhý raz môže byť nemiestne. Dôležitý je nácvik podpudovej diskriminácie, ktorou rozumieme rozdiely medzi prejavmi rôznych dráždení a ich intenzitu.

7. Myšlienkové "stop". Pri objavení sa nutkania na prejedanie alebo zvracanie, spojené s myšlienkovým procesom treba zastaviť myšlienkovým stopom a treba prepnúť na aktívnu imagináciu, v ktorej hrajú negatívnu úlohu prejedanie a zvracanie.